Was muss in der individuellen Akte dokumentiert werden?

Was muss in der individuellen Akte dokumentiert werden?

Was wird dokumentiert? Alle bei der Behandlung eines Patienten anfallenden Informationen, von der Anamnese bis zum Therapieerfolg, einschließlich aller Befunde, Bilder und sonstigen Belege, bilden die Patientenakte.

Was versteht man unter medizinischer Dokumentation?

Ziel der Medizinischen Dokumentation ist geordnete Information und Wissen über Krankheitsbilder und Behandlungsmethoden (Typen) und für die individuellen Fälle einzelner Patienten (Instanzen) so zu ordnen, dass die medizinische Versorgung im weitesten Sinne unterstützt werden kann.

Welche Arten der medizinischen Dokumentation gibt es?

Es lassen sich grob zwei Arten der medizinischen Dokumentation unterscheiden – die freitextliche und die strukturierte Dokumentation.

Was soll die Dokumentation beschränken?

Die Dokumentation soll sich nur auf das Wesentliche und Notwendige beschränken. So sollen zum Beispiel lange Spezifikationen vor der eigentlichen Entwicklung vermieden werden. Doch in der Praxis sieht das häufig so aus: Es wird nur entwickelt, nicht dokumentiert.

Welche Personen arbeiten an der medizinischen Dokumentation?

Alle an der Behandlung von Patienten beteiligten Personen arbeiten an der patientenbezogenen medizinischen Dokumentation mit. Dabei handelt es sich um Ärzte, Schwestern und Pfleger, medizinisch-technisches Personal und Verwaltungspersonal. Auch der Patient selbst kann die medizinische Dokumentation durch eigene Aufzeichnungen ergänzen.

Ist die entstehende Dokumentation ungeeignet für die Erweiterung der Software?

Die entstehende Dokumentation ist oft auch ungeeignet für die Erweiterung und Wartung der Software. Das heißt unter anderem: Es gibt keine Dokumentation, die die Einarbeitung neuer Mitarbeiter durch erfahrene Teammitglieder unterstützt.

Was gilt für die Dokumentationspflicht?

Die Dokumentationspflicht gilt u. a. für diagnostische Erkenntnisse, therapeutische Maßnahmen und den Behandlungsverlauf. Die Aufzeichnungen müssen vom Arzt nach Abschluss der Behandlung für mindestens 10 Jahre aufbewahrt werden. Auch Krankengeschichte. nichtärztliche Geburtshelferin.

Wieso ist Dokumentation wichtig?

Das Wesen der Dokumentation besteht darin, Informationen jeglicher Art zur Verwendung in der Zukunft aufzubereiten, zu strukturieren und zu konservieren. Dokumentationen spielen speziell auch in privatwirtschaftlichen, auf Gewinn ausgerichteten Unternehmen eine wichtige Rolle.

Was schreibt man in den pflegebericht?

Im Pflegebericht wird festgehalten, welche Pflegeziele bzw. Teilziele in einem jeweiligen Arbeitsabschnitt erreicht wurden bzw. welche Wirkung die geleistete Pflege auf die pflegebedürftige Person erzielt hat.

Warum ist es wichtig in der Pflege zu dokumentieren?

Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt. Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden. Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können.

Was muss dokumentiert werden?

Durch die Dokumentation ist im Verlauf jegliche Veränderung erkennbar und nachvollziehbar. Die Behandelnden haben stets einen Überblick über durchgeführte Untersuchungen, Maßnahmen und die Situation des Patienten. Nun zu der Frage: „Was muss dokumentiert werden?“

Wie sollte die Dokumentation beschreiben werden?

Insgesamt sollte die Dokumentation also den gesamten Weg von der Vorbereitung bis zum Endergebnis nachvollziehbar beschreiben. Quellen dürfen dabei gerne verwendet werden, denn sie werten die Dokumentation zusätzlich auf. Wichtig ist dann aber, die Quellen richtig zu zitieren und in einem Verzeichnis aufzulisten.

Ist die Dokumentation noch verständlich?

Allerdings muss die Dokumentation trotz der Fachausdrücke noch verständlich bleiben. Ansonsten ist es ratsam, lieber in kurzen, dafür aber aussagekräftigen Sätzen zu schreiben. Was die Zeitform angeht, so gilt, dass eine Dokumentation immer im Präsens (Gegenwart) verfasst wird.

Wie funktioniert die Dokumentation in großen Krankenhäusern?

In großen Krankenhäusern, wie z.B. in Universitätskliniken, gibt es darüber hinaus eigene Einrichtungen, die sich mit der medizinischen Dokumentation befassen. Sie kontrollieren die einzelnen Schritte der Dokumentation und sorgen dafür, dass die Dokumentationsbelege vollständig und konsistent geführt werden.

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Was nicht dokumentiert ist gilt als nicht gemacht?

Im Fokus des 10. Wiener Symposiums zum Wirtschafts- und Finanzstrafrecht stehen der Wandel des Informationsflusses und die gesetzliche Pflicht insbesondere für Entscheidungsträger, Prozesse nachvollziehbar zu dokumentieren.

Was ist ein medizinischer Bericht?

Medizinische Berichte können zum einen die Berichte sein, welche ein Arzt an seinen Kollegen weitergibt, um eine gute Behandlung zu garantieren. Ein medizinischer Bericht wird zum Beispiel in dem Moment an den Patienten abgegeben, wenn dieser das Krankenhaus verlässt und ambulant noch von einem anderen Arzt nachbehandelt werden muss.

Wie beschäftigt sich die Medizin mit der Gesundheit?

Nach dem deutschen Verständnis beschäftigt sich die Medizin mit der Gesundheit. Synonyme für Medizin sind Heilkunst und auch Heilkunde. In der Medizin wird sich mit der Vorbeugung, der Erkennung und schließlich auch der Behandlung von Krankheiten sowie auch Verletzungen auseinandergesetzt.

Welche Ergebnisse der ärztlichen Behandlung müssen dokumentiert werden?

– Dokumentationspflicht: Alle Ergebnisse der ärztlichen Behandlung, wie z.B. Untersuchungsergebnisse und Diagnosen, Therapiemaßnahmen und Medikamentenverordnungen oder Durchschläge müssen dokumentiert werden unter Einhaltung der Aufbewahrungsfristen.

Wie sollte die Versorgung des Patienten durchgeführt werden?

Die Versorgung des Patienten sollte zudem dem aktuellen Stand der Medizin entsprechen und unter Berücksichtigung der Wirtschaftlichkeit geschehen (technisch einwandfreie und bestenfalls moderne Praxisgeräte, wie EKG, Ultraschall, aber auch die komplette Computeranlage).