Inhaltsverzeichnis
Welche Daten der Behandlung müssen dokumentiert werden?
Was wird dokumentiert? Inhalt und Umfang
- Personalien des Patienten.
- Datum der Behandlung.
- Beginn und Ende der Behandlung.
- Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, meist durch Befragung des Patienten.
- Diagnose: Untersuchungsergebnisse, Messergebnisse, Laborergebnisse und daraus gewonnene Befunde.
Warum unterliegt der Arzt einer strengen Dokumentationspflicht?
Auf Seiten des Arztes stellt die Dokumentationspflicht damit eine wichtige Beweisfunktion dar. Mit einer richtigen medizinischen Dokumentation können Sie also beweisen, dass Sie bestimmte Maßnahmen durchgeführt haben, der Patient aufgeklärt wurde oder eine bestimmte Behandlungssituation eingetreten ist.
Welche Folgen kann eine nicht ordnungsgemäße Dokumentation haben?
Auch darüber hinaus kann die Verletzung der Dokumentationspflicht für den Arzt unter Umständen abrechnungstechnische Konsequenzen haben. Dies gilt zum Einen für den Vertragsarzt, da er verpflichtet ist, der Krankenkasse und der Kassenärztlichen Vereinigung seine Unterlagen vorzulegen.
Welche Berufsordnung beinhaltet die Dokumentationspflicht?
Zivilrechtlich ist die ärztliche Dokumentationspflicht seit Inkrafttreten des Patientenrechtegesetzes in § 630f des Bürgerlichen Gesetzbuches (BGB) verankert.
Was muss alles in eine Patientenakte stehen?
Patientenakte: Das gehört rein!
- Name des Patienten.
- Datum des Besuchs (Uhrzeit, wenn relevant)
- genaue Anamnese.
- bereits bestehende Medikation.
- Beschwerden.
- Ursache und Ausmaß der Erkrankung, Befund.
- Verdachtsdiagnose(n)
- durch Fremdbefunde gesicherte Diagnose(n)
Was ist eine Dokumentationspflicht?
Dokumentieren bedeutet Vorgänge, Arbeits-Prozesse und Handlungen aufzuzeichnen. Die Art und Weisen sind nicht näher bestimmt. Formen der Dokumentation sind Texte, Fotos, Filme, Logfiles, Videos – für die Dokumentation gibt es viele Formate.
Was nicht dokumentiert ist ist nicht gemacht?
Was nicht dokumentiert wird, existiert auch nicht – im schlimmsten Fall steht als Konsequenz eine Wirtschaftlichkeitsprüfung an. Von einer Wirtschaftlichkeitsprüfung betroffen zu sein, ist ärgerlich und kann unter Umständen auch kostspielig werden. …
Warum zeitnah dokumentieren?
Darüber hinaus ist die Durchführung eines Nasenblasversuches nach der Extraktion zeitnah dokumentiert. Dies lässt darauf schließen, dass dem Beklagten im Zeitpunkt der Behandlung das Risiko einer MAV bewusst war und er daher routinemäßig sämtliche zur Überprüfung erforderlichen Maßnahmen durchgeführt hat.
Was ist die Dokumentationspflicht?
Die Dokumentation hat in erster Linie die Aufgabe, das Behandlungsgeschehen aufzuzeichnen und dadurch eine sachgerechte therapeutische Behandlung und Weiterbehandlung zu gewährleisten. Die Dokumentation ist ebenfalls erforderlich, um Ärzte, die einen Patienten weiterbehandeln, zu informieren.
Wie kann ich meine Krankenakte einsehen?
Als Patient haben Sie als Einziger nach § 630g Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) jederzeit das Recht, Ihre Patientenakte einzusehen. Das Original muss Ihr Arzt für mindestens zehn Jahre aufbewahren, weshalb er es nicht aus der Hand geben darf.